蘇州市姑蘇區(qū)95歲老人張家楨無法自己走路，她的老伴則生活完全不能自理，他們一人住到了護(hù)理院，一人選擇居家養(yǎng)老。68歲的兒子每天給居家的張家楨送來一日三餐，卻因?yàn)樽约荷砘脊谛牟∩眢w不好，沒法照顧老人。

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口超2.6億，占總?cè)丝?8.70%，老齡化程度進(jìn)一步加深。此外，九成左右的老年人都在居家養(yǎng)老。

截至2019年底，像張家楨和老伴這樣的失能人員在我國已超4000萬人。

針對(duì)失能老人的護(hù)理，也引起了地方和國家層面的重視。2012年，青島在全國率先建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。長護(hù)險(xiǎn)，即為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2016年，隨著《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的出臺(tái)，上海、成都、蘇州等15個(gè)首批試點(diǎn)城市拉開了長護(hù)險(xiǎn)探索的序幕。2020年9月，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確增加長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市。

張家楨是在2020年7月開始享受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的，按照蘇州規(guī)定，享受居家護(hù)理服務(wù)的重度失能人員，每月可獲得服務(wù)時(shí)長30個(gè)小時(shí)，中度失能人員，每月26個(gè)小時(shí)。

國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至今年8月3日，49個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)1.34億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)為152萬人。

“能幫助失能老人，我覺得很有價(jià)值”

10月7日早7點(diǎn)50分，秦姝穎開始提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。她服務(wù)的對(duì)象是住在北京市石景山區(qū)的90歲老人李淑英。

“今天的項(xiàng)目是洗頭和理發(fā)，起床后馬上洗頭會(huì)不舒服，必須讓她活動(dòng)一下筋骨，熱熱身。”秦姝穎趴在李淑英耳旁大聲喊著，讓她配合活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。洗頭理發(fā)和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，都是石景山區(qū)長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員32項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目之一。

2019年底，88歲的李淑英摔倒后腿部骨折，下半身幾乎癱瘓。這是李淑英參加長護(hù)險(xiǎn)的第一年，也是北京市石景山區(qū)進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的第一年。

長護(hù)險(xiǎn)，即為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。試點(diǎn)階段，原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

北京市石景山區(qū)醫(yī)保局長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)辦公室負(fù)責(zé)人李強(qiáng)介紹，在石景山區(qū)享受長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)的居民，每個(gè)月可以獲得12個(gè)小時(shí)的入戶服務(wù)和1044元的護(hù)理補(bǔ)貼。

秦姝穎是在2019年開始從事護(hù)理工作的。她聽說上海的長護(hù)險(xiǎn)培訓(xùn)做得好，學(xué)成之后做長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員工資也較高，特意前往上海參加了辦學(xué)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。

在三個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)間里，秦姝穎學(xué)到了很多標(biāo)準(zhǔn)化操作。光是輪椅一項(xiàng)就有很大的學(xué)問，比如將老人從床移動(dòng)到輪椅，輪椅一定要保持剎車狀態(tài)，“你要讓老人摟住你的脖子，借力把他扶起來，讓他有個(gè)緩沖。移動(dòng)之前一定要詢問他頭暈不暈，能不能做下一步。”將老人移動(dòng)到輪椅上之后，安全帶一定要扣牢，否則容易栽倒，上坡下坡的時(shí)候，要告訴老人或者扶著他貼緊輪椅的靠背。

秦姝穎記得，她參加的那一期長護(hù)險(xiǎn)培訓(xùn)有幾百人，最后只有30%通過考試。

長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施五年來，蘇州市護(hù)理員數(shù)量已達(dá)到2.5萬人。據(jù)蘇州市醫(yī)保局抽樣統(tǒng)計(jì)，居家機(jī)構(gòu)從事長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)護(hù)理員較不從事長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)護(hù)理員，目前工資高15%左右。

父親中風(fēng)去世后，韓英把原來的工作辭了，成為一名蘇州市長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員。父親中風(fēng)的時(shí)候，國家還沒有長護(hù)險(xiǎn)政策。因?yàn)樽约汗ぷ髅?，沒辦法一直護(hù)理父親，于是把他送到了護(hù)理院。去了沒半個(gè)月，父親就嚷嚷著要出來。“他說他在那里害怕，沒有家人的感覺。”父親的離世成為了韓英最大的遺憾。

“很多人問我為什么要做護(hù)理員，我知道這樣的老人，真的很需要我們?yōu)樗麄兎?wù)。”韓英覺得，能幫助這些失能老人，她很開心，“能幫助他們，我覺得我這輩子很有價(jià)值，多少彌補(bǔ)了我對(duì)父親的虧欠。”

“我把失能老人當(dāng)正常人對(duì)待，他們把我當(dāng)女兒”

長護(hù)險(xiǎn)對(duì)于各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)來說，都是摸著石頭過河。第一個(gè)試點(diǎn)城市青島的制度一開始主要保障醫(yī)療護(hù)理，隨著試點(diǎn)改革深入，保障內(nèi)容拓展至醫(yī)療護(hù)理和生活照料。醫(yī)療護(hù)理以健康管理和維持性治療為主。生活照料包含長期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等61個(gè)項(xiàng)目。

2020年4月，蘇州長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)人員在普通護(hù)理員基礎(chǔ)上新增了醫(yī)療護(hù)理員。普通護(hù)理員負(fù)責(zé)洗澡、協(xié)助進(jìn)食等居家生活護(hù)理工作，醫(yī)療護(hù)理員則可以為有需求的老人提供留置尿管護(hù)理、壓瘡預(yù)防等居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。目前蘇州市區(qū)內(nèi)平均每天給約一萬名失能人員提供長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。

對(duì)于護(hù)理員們來說，除了給失能老人提供必要的護(hù)理，他們的工作還會(huì)為老人帶來心理上的慰藉。

家住蘇州吳中區(qū)83歲的唐春蘭是在2018年開始享受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的，每月30個(gè)小時(shí)。此前她已全身癱瘓，但女兒身體也不太好，還要出去打零工，經(jīng)濟(jì)壓力大，無法全天照顧她。

韓英作為她的護(hù)理員，在長期照顧的默契中，已經(jīng)能看明白唐春蘭的手勢(shì)和眼神。“她想喝水就會(huì)指指自己的嘴巴。我有時(shí)候要走了，她會(huì)拉住我的手。”

基本上每四天，韓英都要幫唐春蘭換床單，她先把唐春蘭的身體輕輕扭轉(zhuǎn)成側(cè)臥，然后把床單的一半卷起來，再從老人身下把床單抽出。在經(jīng)歷培訓(xùn)之后，像換床單這種工作就很輕松了。“老人身上容易產(chǎn)生皮屑，常換床單和衣服會(huì)讓她舒服一點(diǎn)。”

她也碰到過失智的老人，會(huì)罵人甚至打人。但是韓英知道，他們還有殘存的意識(shí)。她看到，別人罵失智的老人，老人也會(huì)哭，“所以我要把他當(dāng)正常人一樣去對(duì)待。他們把我當(dāng)女兒一樣，有時(shí)候會(huì)說：‘女兒來了’。”

秦姝穎也負(fù)責(zé)護(hù)理一位60多歲的阿爾茲海默癥患者，會(huì)變著花樣去哄著他。“今天中午有好吃的，真香。”她假裝咂吧著嘴，手在嘴前面比劃。

這個(gè)患者不喜歡洗澡，每次洗澡都會(huì)憤怒地打人。有一次把秦姝穎的胳膊捏得青紫，一個(gè)禮拜才消掉。她能理解他們，“他長期臥床，哪都去不了，心里郁悶。有時(shí)候我去看到他愣愣地望著天花板，半天才能把目光移過來，我就讓他靜靜地待會(huì)兒。”

“他妻子跟他說話他也不理，還拿拐杖打她，有時(shí)候她會(huì)和我說，要不要把他送到養(yǎng)老院去。我就安撫她多一點(diǎn)耐心，養(yǎng)老院的老人多，難免沒有家里照顧得無微不至。”

為家屬提供專業(yè)性護(hù)理培訓(xùn)

北京市石景山區(qū)民族養(yǎng)老院是北京長護(hù)險(xiǎn)首批協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，在院老人將近500人，其中里面有140人享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。石景山區(qū)醫(yī)保局長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)辦公室負(fù)責(zé)人李強(qiáng)介紹，長護(hù)險(xiǎn)能為居住在養(yǎng)老院的重度失能老人每個(gè)月節(jié)省近2000元負(fù)擔(dān)。

蘇州市醫(yī)療保障基金管理中心長期護(hù)理保險(xiǎn)科副科長朱蕾艷稱，長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施以來，也促進(jìn)了蘇州養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。蘇州市住院護(hù)理機(jī)構(gòu)從最初試點(diǎn)時(shí)的25家增至140家，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)從零起步擴(kuò)充到100家，居家護(hù)理服務(wù)站點(diǎn)達(dá)到423個(gè)。

“目前入住護(hù)理院的中度與重度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)分別為每天23元、30元，一個(gè)月算下來長護(hù)險(xiǎn)能為失能人員減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)900元左右。同時(shí)，住護(hù)理院的失能人員發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，每人每月平均可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)近3000元。”朱蕾艷介紹。

除了在院享受長護(hù)險(xiǎn)的人員，養(yǎng)老院還存在一個(gè)輻射作用，他們會(huì)上門提供居家服務(wù)。目前北京市石景山區(qū)民族養(yǎng)老院負(fù)責(zé)80個(gè)老人的長護(hù)險(xiǎn)居家服務(wù)。

“這80個(gè)老人的家我基本都去過，會(huì)發(fā)現(xiàn)家屬在照顧方面專業(yè)性很差。比如老人的翻身不到位，就會(huì)產(chǎn)生褥瘡。我們發(fā)現(xiàn)老人的骶尾部已經(jīng)破皮了，家屬不知道那個(gè)是壓瘡，于是把這個(gè)部位墊得很厚。但是墊得越厚，老人這塊部位越容易破皮。”石景山區(qū)民族養(yǎng)老院院長郝青青記得，他們給好幾位老人家屬指導(dǎo)過，這種情況一定要翻身，適當(dāng)使用防褥瘡氣墊，保持老人身上干燥。

李強(qiáng)介紹，石景山區(qū)已將家屬納入居家護(hù)理員范圍內(nèi)，對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，使他們?cè)谧o(hù)理老人的時(shí)候更專業(yè)。“我們剛開始開展服務(wù)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)很多重度失能老人肌肉萎縮、關(guān)節(jié)扭曲，家屬連患者指甲都不敢剪，洗頭更洗不了。后來我們就慢慢教會(huì)他們這些照護(hù)技能。”李強(qiáng)回憶道。

參加長護(hù)險(xiǎn)之后，李淑英的兒媳孫志紅跟著秦姝穎學(xué)習(xí)了肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)手法及老人需要咯痰時(shí)正確拍背手法等。

這樣的家庭照料者交流培訓(xùn)青島也在開展。“通過我們傳授照護(hù)技巧，舒緩家屬情緒，提高患者及家庭生活質(zhì)量。”青島市醫(yī)保局工作人員介紹。但是相比教會(huì)家屬照顧失能失智老人來說，青島發(fā)現(xiàn)，延緩預(yù)防失能失智更為重要。“我們開展失能失智篩查及功能維護(hù)訓(xùn)練，比如吞咽訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、防跌倒訓(xùn)練等。”

試點(diǎn)至今，青島長期護(hù)理保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)從約8000人擴(kuò)大到了7.1萬人，資金支出從約4500萬元增長到了35億元，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)從143家增加到了978家。

未來長護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍應(yīng)擴(kuò)大

在北京大學(xué)人口所教授喬曉春看來，長護(hù)險(xiǎn)制度在中國是必須要建立的一種制度。“老年人的主要需求就是日常生活、看病和照護(hù)這三個(gè)方面。養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)滿足的是前兩個(gè)方面的需求，而照護(hù)是老年人最需要的服務(wù)，目前仍然是一項(xiàng)空白，所以長護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)和推廣是必須要做的事情。”

喬曉春認(rèn)為，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)從總體來說，經(jīng)濟(jì)情況都較好，醫(yī)保統(tǒng)籌基金相對(duì)有剩余。目前長護(hù)險(xiǎn)基金的主要籌資方式是從醫(yī)保中劃撥一部分錢，當(dāng)?shù)卣畯呢?cái)政收入中拿出一部分錢。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心教授朱銘來也認(rèn)為，目前長護(hù)險(xiǎn)的籌資方式埋下一定的隱患，各地醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余情況不一樣，這種模式是否適應(yīng)還需要長期試點(diǎn)觀察。“長護(hù)險(xiǎn)單獨(dú)籌資是未來的一個(gè)大趨勢(shì)，要完善多元的籌資方式，使其形成良性的收支平衡。”

“目前國家對(duì)于長護(hù)險(xiǎn)沒有統(tǒng)一的政策，不同試點(diǎn)城市的方案完全不同，都有各地的特色，建議國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。”一些城市也表達(dá)了對(duì)于國家制定長護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的期待。

今年8月，國家醫(yī)保局會(huì)同民政部印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，從待遇均衡性、制度公平性方面考慮，國家統(tǒng)一了失能人員評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

除了這些問題之外，上饒市醫(yī)保局在試點(diǎn)過程中提出了人才嚴(yán)重缺失的問題。上饒市醫(yī)保局長護(hù)辦工作人員表示，目前護(hù)理服務(wù)人員普遍存在專業(yè)技能低、年齡偏大、人數(shù)偏少、服務(wù)水平良莠不齊等短板，隨著長護(hù)險(xiǎn)保障范圍的擴(kuò)大，享受待遇人群的增長，護(hù)理服務(wù)人員已無法滿足失能人員的護(hù)理需求。

人員缺失不僅在于護(hù)理服務(wù)人員，還在于醫(yī)學(xué)類和信息類的長護(hù)專業(yè)經(jīng)辦人員的短缺。之后上饒市會(huì)加強(qiáng)對(duì)親情護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先吸納親情護(hù)理人員，積極引導(dǎo)親情護(hù)理人員再就業(yè)。

據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至今年8月3日，49個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)1.34億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)為152萬人。

喬曉春認(rèn)為，未來中國長護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍應(yīng)該逐步擴(kuò)大，因?yàn)槔夏耆说恼兆o(hù)需求不僅僅是醫(yī)療照護(hù)或康復(fù)，更多涉及很多生活方面的照護(hù)。（文中李淑英、唐春蘭均為化名）