“合同書(shū)那么厚，還全都是專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，我們哪里看得懂！”

不僅是投保人感覺(jué)重疾險(xiǎn)合同條款過(guò)于專(zhuān)業(yè)復(fù)雜，甚至暗藏玄機(jī)，連法官翻開(kāi)厚厚的合同書(shū)，都感覺(jué)頭昏腦脹。

很多重疾險(xiǎn)投保人往往更在意保費(fèi)的繳納，而對(duì)于復(fù)雜繁瑣的理賠條款卻不夠關(guān)心，甚至想當(dāng)然認(rèn)為，只要買(mǎi)了重疾險(xiǎn)，得了大病就一定能賠。在銷(xiāo)售保險(xiǎn)時(shí)，很多保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員也往往怠于對(duì)重疾的具體釋義、賠付條件等具體合同條款作出詳細(xì)、清晰的解釋。等到重疾發(fā)生之時(shí)，這些專(zhuān)業(yè)而復(fù)雜的合同條款便成了橫亙?cè)谕侗Ｈ怂髑筚r付路上的鴻溝。

上述案件中，對(duì)于劉強(qiáng)所患的膽脂瘤是否屬于理賠范圍，雙方莫衷一是，糾紛難解；而黃阿姨和唐欣也因?yàn)楹贤锌此撇黄鹧鄣牡却跅l款，差一點(diǎn)喪失賠付的機(jī)會(huì)。

“不少家庭選擇購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)是為了多一份保障，但是如果不仔細(xì)閱讀，投保人就可能買(mǎi)成‘糊涂險(xiǎn)’。”虎丘法院法官吳婭表示，合同條款的不少細(xì)節(jié)普通人很難注意到，但在理賠時(shí)可能是非常重要的條件。

如實(shí)告知并非“單向”義務(wù)

投保時(shí)，消費(fèi)者負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，需要就身體健康狀況等對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行告知，否則可能導(dǎo)致拒賠。而事實(shí)上，很多投保人都不知道應(yīng)該告知、告知哪些內(nèi)容。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的素質(zhì)也參差不齊，有的因急于出業(yè)績(jī)，作出籠統(tǒng)詢(xún)問(wèn)、代替客戶(hù)勾選等不規(guī)范行為，也成了理賠的隱患。

當(dāng)法官詢(xún)問(wèn)王鳴是否告知了體檢情況時(shí)，他表示，當(dāng)時(shí)不知道體檢的結(jié)果，但保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員張超知道他去醫(yī)院體檢的事情，但是張超為了盡快促成投保，讓他和陳燕直接簽了投保單。“當(dāng)時(shí)張超還讓我們別對(duì)保險(xiǎn)公司調(diào)查人員提起。”王鳴補(bǔ)充道。

事實(shí)上，告知義務(wù)并不是單向的，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條的規(guī)定，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人，也負(fù)有提示說(shuō)明的義務(wù)。

進(jìn)入信息化時(shí)代，投保人在手機(jī)上就可以完成投保流程，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員為了圖省事，也會(huì)“越俎代庖”代替投保人操作。如果保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真詢(xún)問(wèn)、悉心提示、充分解釋?zhuān)侗Ｈ藳](méi)有仔細(xì)閱讀、謹(jǐn)慎簽字，便容易陷入“盲目投保”的境地，產(chǎn)生賠付爭(zhēng)議風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)司法實(shí)踐中重疾險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議多現(xiàn)象，法官建議：一是消費(fèi)者在投保時(shí)要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是疾病界定和免責(zé)條款，必要時(shí)先向醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行咨詢(xún)，并誠(chéng)實(shí)守信，將自身情況如實(shí)告知；二是保險(xiǎn)公司對(duì)合同條款進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)M到提示說(shuō)明義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的培訓(xùn)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程；三是有關(guān)監(jiān)管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范，推動(dòng)疾病定義、理賠范圍、賠付流程等更加科學(xué)合理。