盡管上半年健康險保費(fèi)收入同比增速依舊是人身險中最快的，達(dá)到7.9%，但與2020年同期19.72%的增速、2019年同期31.70%的增速相比，2021年健康險保費(fèi)收入明顯放慢了速度。而在保費(fèi)收入慢下來的同時，賠付支出卻明顯快起來。上半年，健康險賠付支出同比增長70.82%。

加速發(fā)展與控制費(fèi)用成為健康險必須同時解決好的問題。

銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，近年來，健康險業(yè)務(wù)收入年均增速超過30%。2020年年初，國務(wù)院常務(wù)會議發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元，而當(dāng)年我國健康險保費(fèi)規(guī)模僅為8000億元左右。

健康險巨大發(fā)展?jié)摿α钊似诖诳焖侔l(fā)展的同時也出現(xiàn)了一些問題。對于消費(fèi)者而言，部分產(chǎn)品缺乏定價基礎(chǔ)，保額虛高；部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險當(dāng)作長期健康險銷售，一旦賠付率超過預(yù)期就停售產(chǎn)品；核保“空心化”、理賠“核?；?rdquo;……在損害消費(fèi)者權(quán)益的同時，更蠶食著消費(fèi)者的信任。

保險公司也叫苦不迭。由于信息不對稱，客戶不如實(shí)進(jìn)行健康告知，逆選擇風(fēng)險較高；部分醫(yī)院存在冒名就醫(yī)等醫(yī)患串通行為，搭車購藥、過度治療等醫(yī)療濫用行為屢見不鮮。行業(yè)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在健康險理賠案件中，存在上述問題的案件占比超20%。

控費(fèi)成為險企能否持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。然而，保險公司經(jīng)營總體上看自動化程度和風(fēng)控精準(zhǔn)度較低，使健康險經(jīng)營成本居高不下。

據(jù)記者了解，目前，由于缺乏大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科技的支撐，多數(shù)保險公司的理賠審核由人工完成?；ヂ?lián)網(wǎng)保險公司泰康在線相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，人工進(jìn)行理賠審核有兩個弊端，一是主觀性強(qiáng)，存在較大的疏漏和偏誤隱患；二是產(chǎn)生較高的人工成本。當(dāng)然，也有少數(shù)保險公司建設(shè)了規(guī)則引擎，但是規(guī)則引擎不僅風(fēng)控精準(zhǔn)度較低，而且對差異化規(guī)則審核的自動化貢獻(xiàn)有限，對人工審核的輔助支持也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。特別是針對帶病投保、醫(yī)療濫用、搭車購藥、冒名就醫(yī)等相關(guān)性弱的風(fēng)險識別精準(zhǔn)度嚴(yán)重不足，因此，陷入自動審核率和風(fēng)控精準(zhǔn)度雙低困境。

基于以上“痛點(diǎn)”，泰康在線研發(fā)并上線了理賠智能審核模型2.0。該模型采用經(jīng)典機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型與資深理賠專家經(jīng)驗(yàn)型規(guī)則引擎相結(jié)合的方式，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，以泰康保險20多年來的健康險理賠經(jīng)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的風(fēng)控規(guī)則為樣本，在超百萬件歷史案件中提取風(fēng)險特征并結(jié)合規(guī)則庫風(fēng)險因子，最終在超過3000個風(fēng)險特征中提取變量建模。

簡而言之，該理賠智能審核模型2.0一方面解決了風(fēng)控精準(zhǔn)度低的難題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)，另一方面，顯著提升了自動審核率，降低運(yùn)營成本。此外，該模型可精準(zhǔn)地捕捉高風(fēng)險案件，有效避免人工審核的疏漏和偏誤，顯現(xiàn)了“防滲漏”作用。

據(jù)了解，截至2021年8月，該模型已覆蓋80%的健康險案件，包含門診險、普通住院醫(yī)療險及中高端醫(yī)療險產(chǎn)品，顯現(xiàn)出較好的降本、增效、控費(fèi)能力。特別是對于門診險，該模型一上線即表現(xiàn)出顯著效果，理賠自動審核率從78%提升到88%；二是針對逆選擇、醫(yī)療濫用等問題案件，拒付率提升30%。

從這一效果來看，該模型為險企理賠智能化轉(zhuǎn)型開啟了加速度，不僅有助于健康險業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，還大幅提升了精細(xì)化運(yùn)營能力，為客戶帶來了更為高效便捷的理賠服務(wù)體驗(yàn)，對行業(yè)發(fā)展具有重要的引領(lǐng)作用和借鑒價值。