“我在7月15日通過隨申辦APP申請理賠，7月20日保險公司給我作出了理賠核定，賠付金額4.11萬元，前后也就4個工作日的時間。”作為首批獲得“滬惠保”理賠款的上海市民，70歲的楊先生這樣告訴第一財經(jīng)記者。

近日，“滬惠保”完成了首批理賠。自今年7月正式生效至7月29日，“滬惠保”總受理件數(shù)為3995件，累計為3303名客戶提供理賠服務，累計賠付金額為2111萬元。

除了上海，“北京普惠健康保”也于7月27日正式對外推出，參保人以1年195元的保費可獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高300萬元的醫(yī)療保障。事實上，自2015年深圳啟動國內(nèi)首個惠民保產(chǎn)品“重特大疾病補充醫(yī)療保險”以來，類似產(chǎn)品在全國各地陸續(xù)推進。

據(jù)中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文描述，今年以來，已有20省份63個地區(qū)149個地級市的78款惠民保產(chǎn)品上線，超5300萬人參保，保費收入約50億元。2021年上半年，惠民保的參保人數(shù)和保費已超過2020年全年。

不僅是惠民保，民眾對于健康保障的巨大需求早已反映在保費收入上。數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險費用收入從2013年的1123億元，增加到2019年的7066億元，年復合增長率高達35.9%，遠超同期的保險行業(yè)總體增長率。

那么惠民保多地開花，意義幾何？政府指導并參與下，該模式未來又將面臨哪些挑戰(zhàn)呢？

高人氣下還需完善細節(jié)監(jiān)管

所謂“惠民保”，是指在社會醫(yī)療保險的基礎上建立的一種“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫(yī)療保險制度。其本質是一種商業(yè)健康險。

2020年3月，中共中央、國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提到“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

“商業(yè)健康保險，是我國多層次醫(yī)療保障制度體系的一種補充。”價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳對第一財經(jīng)記者表示，“現(xiàn)階段，我國商業(yè)健康保險支出占衛(wèi)生總體費用的比例不到3%，而這一比例在某些發(fā)達國家高達80%。未來，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間無疑是巨大的。”

梁嘉琳表示，產(chǎn)權界定是其中需要注意的問題。比如，在政府介入較強的普惠式健康險種中，有些惠民保產(chǎn)品所保障的藥品目錄是由醫(yī)保部門直接制定的，也有些惠民保產(chǎn)品所保障的藥品目錄是商業(yè)保險公司來制定，再經(jīng)醫(yī)保部門審核的。

“由商業(yè)保險公司為主導的惠民保，會進行純市場化運作，政府會向商業(yè)保險公司提供部分資源支持，比如提供基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，協(xié)助普惠式健康險推廣，或發(fā)布相關信息。”梁嘉琳表示。

在梁嘉琳看來，有了政府介入，惠民?？梢匝杆賹崿F(xiàn)高參保率，并通過高參保率來降低欺詐騙保、稽查稽核以及后續(xù)理賠的成本，所獲取的醫(yī)保數(shù)據(jù)也有助于完善產(chǎn)品背后的算法。

“但其中的弊端是，當政府介入過多時，商業(yè)保險公司會失去對該產(chǎn)品的風控把控權。”梁嘉琳說，“正因如此，諸如平安、泰康等大型險企都招募了一批臨床醫(yī)學人才，用專業(yè)醫(yī)療知識庫去應對理賠，并逐步建立投保人的健康管理模型。”

而對于惠民保的不足之處，中國太保壽險上海分公司副總經(jīng)理周燕芳曾在今年兩會期間提出，惠民保其實還不夠普惠，大部分地區(qū)惠民保參保率在1%~15%之間；同時，準入及服務流程缺少標準化，承保及服務主體參差不齊，導致服務品質差異較大；政府部門參與主體和職責定位不清晰。

因此，相關監(jiān)管隨之而來。今年6月2日，銀保監(jiān)會正式下發(fā)了《中國銀保監(jiān)會辦公廳關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，對“普惠式健康險”進一步規(guī)范化，其中明確“保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負主體責任”，并提出將重點查處保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳等行為。

撬動更多健康訴求

從商業(yè)健康險的整體格局來看，盡管此前也推出了重疾險、百萬醫(yī)療險等，但大眾接受程度都沒有“不限投保年齡”“不限既往病史”的惠民保來得高。

“重疾險對疾病種類作了一定限制，只有符合的參保人才能獲得定額補償；而百萬醫(yī)療險則偏向以住院患者為主，從定價上來講會略高一些。”某商業(yè)保險公司健康險負責人為記者分析，“惠民保則更親民。”

“惠民保無疑為商業(yè)保險公司開啟了一種全新模式。”中國太平洋人壽首席醫(yī)療官邵曉軍在接受第一財經(jīng)記者采訪時表示，“依托醫(yī)保平臺，商業(yè)保險公司可以更深入地了解到百姓的需求、痛點，并將其與產(chǎn)品設計作結合，后續(xù)開發(fā)的產(chǎn)品才能和百姓更貼近，解決實際問題。”

燕道（寧波）數(shù)據(jù)科技有限公司CEO婁道永表示，惠民保對市場上的中低端百萬醫(yī)療險帶來較大的沖擊，政府牽頭的普惠性質的健康醫(yī)療產(chǎn)品將是眾望所歸，險企應該將部分精力用在此類福利性質的產(chǎn)品開發(fā)中。

“事實上，惠民保的低價和政府參與的屬性，會使其成為很多低收入人群和缺乏保險意識的人擁有的人生第一份商業(yè)保險。”婁道永說，“在惠民保發(fā)生賠付后，能感受到保險對風險的保障能力，從而被激發(fā)起保險意識。而市民保險意識的覺醒，是醫(yī)療保障體系走向成熟的重要基石。”

而商業(yè)健康險作為支付方，與醫(yī)院、患者的深度融合仍在路上，需要進一步加快資源整合的步伐。

“商業(yè)健康險的風險不是在產(chǎn)品的定價上，而是在第三方對于醫(yī)療支付的影響上，比如醫(yī)院、醫(yī)生對于患者用藥、診療層面的指導。”邵曉軍表示，“而目前所推行的DRGs（疾病診斷相關分類）支付方式，則可以從根本上變革醫(yī)療服務提供方行為，按病種統(tǒng)一付費，這對商業(yè)健康險的運作也很有益。”

那么，商業(yè)健康險的有序發(fā)展還需突破哪些瓶頸？邵曉軍表示，一方面，商業(yè)保險公司需要獲得一定開放的醫(yī)療數(shù)據(jù)，這有助于險企做更好的產(chǎn)品定價，并能夠更好地分析風險，將“事后醫(yī)療賠付”轉向“事前疾病預防”。

“另一方面，商業(yè)健康險需要與更多、更優(yōu)質的醫(yī)療機構合作。未來，不僅僅是賠付，參保人需要的是從預防、診療到管理這一具有全鏈條價值的健康管理險種。”邵曉軍說，“險企也需要設計和健康管理相輔相成的保險產(chǎn)品，包括可以進一步延伸至后端的護理險等。”