人們需要保險，但行業(yè)發(fā)展前路有諸多問題待解。

隨著“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，健康險近兩年實現(xiàn)了迅猛發(fā)展。五年間健康險保費在整個保險行業(yè)占比從9.9%大幅提升到了18.1%。

“迅猛增長的同時，健康險也正面臨著深刻的變革。”在近日召開的中國保險行業(yè)協(xié)會第三屆健康險專業(yè)委員會全體工作會議上，中國太保副總裁、太保健康險董事長馬欣說。

與會業(yè)內人士表示，為適應新的經(jīng)濟社會形勢需求，商業(yè)健康險要向產品長期化、保障責任多元化、混合化、服務報銷并重的方向轉型。在這次會議上由中國太保發(fā)布的《健康保險大數(shù)據(jù)產業(yè)應用研究》白皮書（下稱“白皮書”）顯示，保險公司在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用方面雖已較為普遍，但在展業(yè)營銷和理賠環(huán)節(jié)兩方面仍存痛點。

健康險面臨變革

憑借政策紅利外加民眾健康意識加強，健康險無疑是近兩年人身險市場上最亮眼的一抹色彩。銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年健康險原保險保費收入為8173億元，同比上漲15.7%，遠高于人身險總體7.5%的漲幅，健康險在人身險中的保費比重進一步增長至24.5%。

“今年前五個月，健康險業(yè)務原保費收入達4427億元，同比增長12.7%，是整個保險行業(yè)增速最快的險種。今年全年健康險業(yè)務規(guī)模有望超萬億元。而展望2025年，這將是一個兩萬億元的市場。”馬欣說。

不過與會專家均表示，健康險快速增長的同時，也面臨著深刻變革的局面，進入了轉型升級、創(chuàng)新突破的新階段。

馬欣表示，“惠民保”等普惠型健康保障產品促進了消費端教育，有望催生更深層次的需求。隨著中國老百姓健康意識的提升，“非標體”、“帶病體”的健康保障需求也日益受到關注，險企需要深入推進基于更為細分客群的產品創(chuàng)新。從國家醫(yī)療總費用支出來看，商業(yè)健康險的占比雖然提升較快但仍然處于較低水平。從生態(tài)發(fā)展看，健康險作為支付方，與醫(yī)療、醫(yī)藥的深度融合仍在路上，需要進一步加快跨界資源整合，以滿足國民全方位的健康保障和服務需求。

中國保險協(xié)會黨委書記、會長邢煒認為，健康險需要加快從事后賠付向事前管理的轉型延伸，通過就醫(yī)協(xié)助、健康咨詢、健康干預等服務在疾病預防、康復護理等方面提高服務質量，補充和完善整個社會保障體系。另外，可以通過患者的行為管理、產品創(chuàng)新、數(shù)據(jù)共享的對接、服務規(guī)范標準建設等方式，做好風險防控和相關服務。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用的關鍵痛點在哪里？

白皮書顯示，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)已被應用于保險業(yè)各大業(yè)務環(huán)節(jié)，理賠和承保這兩大核心業(yè)務環(huán)節(jié)對其最為依賴。

從調研數(shù)據(jù)來看，已有七成險企進行了大數(shù)據(jù)應用的投入，規(guī)模越大的公司在該領域的投入力度就越大。就投入金額來看，目前已布局的公司可以分為“重點布局”和“初步嘗試”兩種類型，重點布局的企業(yè)資金投入已超過1000萬元，而初步嘗試的企業(yè)資金投入只在500萬元以內。大型公司中約四成已進入了“重點布局”階段，但其他規(guī)模的公司大多數(shù)仍處于“初步嘗試”階段。

整體而言，保險行業(yè)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設和應用上已經(jīng)初見成效。但是，在開展健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用的過程中，保險公司也面臨著多種挑戰(zhàn)。

白皮書顯示，在實際業(yè)務應用中，展業(yè)營銷和理賠環(huán)節(jié)痛點最突出?？蛻舢嬒癫痪珳屎涂蛻綦y以觸達是險企在營銷展業(yè)路徑上遇到的重大阻力。大型公司需要健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)來提升其龐大代理人隊伍的展業(yè)能力，并開拓更多元化的數(shù)字化展業(yè)渠道以服務好規(guī)模龐大的大眾市場；而成長型公司則需要借助大數(shù)據(jù)應用來拓展數(shù)字化獲客渠道并提升展業(yè)效率，以彌補其在傳統(tǒng)渠道上的劣勢。

而在理賠環(huán)節(jié)，理賠資料數(shù)字化程度低，是理賠出現(xiàn)問題的根源。這一問題意味著保險公司缺乏足量且豐富的數(shù)據(jù)，影響了理賠流程的線上化和自動化程度，并給反欺詐帶來了很大的挑戰(zhàn)。

白皮書認為，整體來看，規(guī)模越大的公司，在理賠環(huán)節(jié)的痛點更加嚴重。大型公司因經(jīng)營范圍廣，業(yè)務范圍涵蓋較多信息化程度偏低的地區(qū)，所以理賠資料的數(shù)字化程度也總體較低，進而導致理賠欺詐的問題較嚴重。

白皮書呼吁加強業(yè)內交流與合作，充分運用既有數(shù)據(jù)資產和能力，推進商業(yè)健康險的多元化發(fā)展；進一步完善和健全現(xiàn)行健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關的法律法規(guī)與政策，為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的跨行業(yè)應用提供法律法規(guī)支持；在頂層設計的指導下，開展跨行業(yè)合作，推進健康保險的創(chuàng)新。